Afecțiuni ale genunchiului

Anatomia genunchiului

Pentru a înţelege mai bine cum apar diversele leziuni în interiorul genunchiului, este bine să deprindem câteva noţiuni de anatomie.

Articulaţia genunchiului conţine oase, ligamente, tendoane, muşchi, nervi şi vase de sânge. Este formată din extremitatea inferioară a femurului (osul coapsei), extremitatea superioară a tibiei (osul mare al gambei), iar anterior se află un os mobil, palpabil – rotula sau patela.

Articulaţia genunchiului este de tip sinovial, adică este îmbrăcată de o capsulă ligamentară care produce lichid sinovial, cu rol de lubrifiant.

Suprafeţele osoase care privesc articulaţia sunt tapetate de cartilajul articular. Acesta are rolul de a absorbi şocuri atunci când două oase vin în contact, având suprafaţa netedă, lucioasă, de consistenţă elastică, astfel încât contactul să fie cât mai atraumatic.

Ligamentele sunt benzi dure de ţesut care leagă oasele între ele. Pe fiecare parte a genunchiului se găseşte ligamentul colateral medial (LCM) şi ligamentul colateral lateral (LCL).

În interiorul articulaţiei se găsesc două ligamente încrucişate: ligamentul încrucişat anterior (LIA) şi ligamentul încrucişat posterior (LIP). Ligamentele colaterale au ca rol stabilizarea genunchiului în plan frontal (stânga-dreapta), iar cele colaterale în plan anteroposterior (împiedică genunchiul să fugă în faţă sau în spate).

Pe suprafaţa tibiei sunt aşezate două inele fibroase denumite meniscuri. Meniscul intern se mai numeşte şi medial, iar cel extern – lateral. Acestea funcţionează ca două “garnituri” cu rol de absorbţie a şocurilor, de distribuţie uniformă a presiunilor şi de stabilizator al genunchiului, împreună cu ligamentele.

Tipuri de afecțiuni

Artroza genunchiului 

Artroza genunchiului (gonartroza) este o afecţiune cronică degenerativă a articulaţiilor. În mare parte, există 3 situaţii frecvente în care artroza poate apărea:

  • Osteoartrita de genunchi (OA): este forma cea mai frecventă, fiind un proces degenerativ lent de distrucţie a cartilajului articular. Afectează frecvent adulţii de vârstă mijlocie şi bătrânii.
  • Artrita reumatoidă (AR): este o artrită inflamatorie, poate apărea la orice vârstă şi afectarea este comună la ambii genunchi.
  • Artroza post-traumatică: apare în timp (ani de zile) după fracturi, leziuni ligamentare sau meniscale, care au fost fie ignorate sau neglijate de pacient, fie tratate necorespunzător.

Simptome

Durerea asociată artrozei apare gradual, deşi există şi situaţii în care poate fi bruscă. Genunchiul devine rigid şi edematiat, ceea ce face ca mobilitatea să fie redusă (la îndoire sau îndreptare). Apare aşa-zisa “redoare matinală”: simptomele sunt atroce dimineaţa sau după o lipsă de activitate (când stăm mult în repaus) şi se calmează odată cu activităţile fizice cotidiene. Ele se pot agrava, însă în urma activităţilor intense sau după mers prelungit, urcat şi coborât trepte sau la îngenunchiere. De asemenea, durerile sunt meteorosensibile (se agravează cu schimbarea vremii).

Tratament conservator (non-chirurgical)

Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

Sunt folosite uzual în durerile de tip artrozic datorită modului de procurare din farmacii (eliberate fără reţetă). Sub diverse denumiri comerciale, ele conţin ibuprofen, ketoprofen, dexketoprofen, piroxicam, diclofenac şi au efect antiinflamator şi analgezic care calmează pe o perioadă limitată durerile. Folosite în mod repetat, unele dezvoltă toleranţă sau pot apărea efecte adverse (iritaţii ale mucoasei gastrointestinale).

O generaţie mai nouă de antiinflamatorii este reprezentată de AINS selective (inhibitoarele de ciclooxigenaza 2 – COX 2). Au ca principal avantaj efectul ţintit asupra procesului antiinflamator, cu minimizarea reacţiilor adverse gastrointestinale.Din această categorie enumerăm coxibii: Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib.

Glucozamina şi Condroitin Sulfatul

Sunt considerate suplimente alimentare şi pot avea efect de regenerare cartilaginoasă, însă într-o măsură redusă. Cele două substanţe se află în mod natural în compoziţia cartilajului nostru articular, însă procesul de încorporare al moleculelor în cartilaj este foarte complex, depinzând de mulţi factori. Efectele pot fi benefice în stadiile incipiente ale bolii. Ca orice medicament, combinaţia nu este scutită de posibile efecte adverse: dureri de cap, dureri de stomac, greaţă, vomă, reacţii cutanate alergice. De aceea, este preferabil să nu se abuzeze de consumul lor, iar recomandarea să fie dată strict de către medic.

Corticosteroizi

Sunt antiinflamatorii puternice care se injectează intraarticular, efectul fiind favorabil în special dacă durerea de genunchi este asociată cu edemul important. Dacă artroza afectează mecanic genunchiul, infiltraţia cu corticosteroid este inutilă. În general, corticosteroizii nu sunt recomandaţi, deoarece antrenează în timp distrucţia de cartilaj. E bine să nu se depăşească 3-4 injecţii pe an.

Vascosuplimentarea cu Acid Hialuronic (VHA)

Acidul Hialuronic este un component natural al lichidului sinovial din genunchi (lichidul care lubrifiază articulaţia). Tehnica presupune injectarea unor preparate sintetice de acid hialuronic care tind să substituie lichidul articular. În formele avansate de artroză, acesta se găseşte în volum redus. Efectul VHA este pe termen lung, ducând la remedierea durerilor şi edemului, dar şi la refacerea lichidului sinovial, stimulând producţia proprie de acid hialuronic.

În general, atunci când toate metodele conservatoare nu dau răspuns, se recomandă intervenţia chirurgicală.

Nu uitaţi că artroza este o afecţiune cronică, degenerativă, care NICIODATĂ nu se vindecă de la sine. Trebuie intervenit în stadii cât mai timpurii pentru rezultate favorabile şi complicaţii minime.

Tratamentul chirurgical al osteoartritei de genunchi (OA)

Prima opţiune terapeutică în OA genunchiului este cea conservatoare, nechirurgicală. Însă, dacă aceasta este ineficientă în controlul durerii şi îmbunătăţirii funcţiei, se va recurge la tratament chirurgical. Scopul intervenţiei chirurgicale este remiterea durerii, restaurarea funcţiei genunchiului şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Artroscopia de genunchi

Artroscopia este o intervenţie chirurgicală miniinvazivă, cu incizii mai mici de 1 cm, prin care putem vizualiza suprafaţa articulară a genunchiului cu ajutorul unui telescop, imaginea fiind transmisă pe un monitor. În acest mod, chirurgul poate evalua extensia şi gravitatea leziunilor din interiorul genunchiului dumneavoastră. În aceeaşi şedinţă se pot practica diverse tehnici artroscopice, precum meniscectomii şi regularizări de meniscuri, eliminarea resturilor de cartilaj degenerat, ablaţia de corpi liberi intraarticulari, sinovectomii. În artrozele medii spre avansate, se poate astfel remedia simptomatologia genunchiului, ceea ce duce la o amânare a unei eventuale protezări de genunchi. În stadiile avansate artroscopia poate fi inutilă, iar singura soluţie rămâne artroplastia.

Osteotomia

Osteotomia poate fi o soluţie dacă defectul articular este unicompartimental (într-o singură latură a genunchiului). De obicei, compartimentul medial (interiorul genunchiului) este cel mai frecvent afectat.Aceasta presupune tehnici de rezecţie osoasă (femur/tibie) pentru a restabili axa normală a genunchiului. Astfel, axa mecanică de sprijin este îndepărtată din zona afectată şi repoziţionată spre centrul genunchiului, unde calitatea cartilajului este mai bună. Osteotomia este o procedură expectativă, se practică în cazuri selecţionate, iar prognosticul în timp este nefavorabil, pacientul ajungând în cele din urmă la proteză.

Artroplastia totală

Rămâne procedura de ultimă instanţă, fiind indicată în cazurile avansate ale OA când tratamentul conservativ sau tehnicile chirurgicale enumerate mai sus nu dau rezultat.

Tipuri de implanturi

Implanturile sunt realizate din aliaje metalice, materiale ceramice sau plastice, fiind fixate de suprafaţa osoasă cu ajutorul unui ciment acrilic. Implantul potrivit pentru pacient este propus de către medic. Dacă există mai multe variante, acestea vor fi expuse amănunţit pacientului, cu avantajele şi dezavantajele fiecărui tip.

Design-ul protezei

Din punct de vedere funcţional, articulaţia genunchiului este considerată în mod clasic o articulaţie “balama”, în care se exercită mişcări de flexie şi extensie, fiind securizată medio-lateral de structuri capsuloligamentare puternice. În realitate, genunchiul este mult mai complex, între suprafeţele articulare existând mişcări de rulare şi rotaţie odată cu flexia şi extensia.

Proteze fixe vs proteze mobile

Majoritatea implanturilor sunt considerate “fixe”, adică insertul de polietilenă este ataşat rigid de componenta tibială, astfel încât femurul rulează pe insertul de plastic, fără ca acesta să se deplaseze de pe componenta tibială. Activitatea fizică intensă sau excesul ponderal pot însă să ducă la uzura insertului sau la decimentarea componentelor metalice, fiind nevoie de o revizie a protezei.

Din acest motiv, la pacienţii mai tineri se recomandă o proteză mobilă în care insertul desfăşoară microrotaţii pe platoul tibial, reducându-se astfel uzura sa în timp. Această mobilitate a lui este controlată doar dacă ligamentele genunchiului sunt indemne.

Componentele metalice au în compoziţie aliaje de Co-Cr sau titan, insertul este din polietilenă, iar greutatea totală a implantului este în medie de 450-600 gr.Criteriul cel mai important este biocompatibilitatea (lipsa de respingere a organismului nostru faţă de un corp străin).

Conduită postoperatorie, artroplastie

Chiar dacă o intervenţie de protezare a genunchiului vă poate reda o viaţă normală, există o serie de interdicţii de care trebuie să ţineţi seama. Statistic, peste 90% din pacienţii care sunt purtători de proteză au afirmat o reducere semnificativă a durerilor articulare şi reluarea activităţilor zilnice de dinainte.Dar asta nu înseamnă că o proteză de genunchi vă transformă într-un super-atlet. Nu veţi putea realiza ceea ce nu făceaţi înainte de apariţia artrozei. Mai mult, dacă aţi practicat regulat activităţi sportive de intensitate înaltă, va trebui să renunţaţi la ele pentru tot restul vieţii.(continuare vezi recuperare artroplastie)

 

Leziunea de menisc

Leziunea de menisc este de departe cel mai frecvent tip de traumatism la nivelul genunchiului. Apare, de obicei, printr-o mişcare bruscă de răsucire a genunchiului în timpul mişcării, mai ales în cadrul activităţilor sportive. De obicei, genunchiul se umflă la câteva ore după traumatism. Toate tipurile de leziuni de menisc se pot trata artroscopic prin excizie parţială (se scoate porţiunea ruptă de menisc) sau sutură.

Meniscul se poate rupe de mai multe ori!

Simptome

Dacă în urma unei traume suferite la genunchi se dezvoltă gradual (ore-zile) un edem, probabil avem de-a face cu o entorsă sau cu o leziune de menisc. Când nu putem relata un traumatism recent, edemul are alte cauze: artroza (boală degenerativă de cartilaj), guta (acumulare de depozite cristaline în articulaţie), condrocaalcinoza (depozite de calciu în articulaţie) sau infecţie (genunchi roşu, dureros la palpare).

În general însă, la ruptura de menisc apare durerea, în special când piciorul este în extensie. Durerea poate să fie moderată şi să nu afecteze considerabil activităţile zilnice ale pacientului. Durerea severă apare atunci când un fragment de menisc rămâne între femur şi tibie.

Tratamentul chirurgical al leziunilor de menisc

Meniscectomia

Meniscurile sunt frecvent afectate în cursul traumatismelor la nivelul genunchilor. De asemenea, pot suferi modificări degenerative odată cu înaintarea în vârstă, fiind cauză de disconfort articular. Ambele tipuri de leziuni necesită tratament chirurgical, atunci când durerea persistă.

O leziune netratată la timp duce la distrugerea cartilajului articular, ceea ce înseamnă o agravare a simptomelor.

Leziunile meniscale se rezolvă în acelaşi timp operator cu efectuarea artroscopiei. După operaţie, pacientul rămâne internat pe secţie sub supraveghere atentă, pentru a nu exista complicaţii medicale anestezice. Externarea se face a doua zi, pacientul plecând pe picioarele lui.

Meniscectomia este o procedură chirurgicală prin care se scoate o parte din menisc în scopul rezolvării unei leziuni a acestuia. Decizia este luată în momentul efectuării artroscopiei, în funcţie de diverşi factori: localizarea leziunii, aspect, extensie şi vechime. Aspectele intraoperatorii se corelează cu statusul morfofuncţional al pacientului: vârsta, nivel de activitate şi afecţiuni colaterale.

Dacă leziunea de menisc provoacă durere sau edem (acumulare de lichid), atunci aceasta trebuie înlăturată, iar marginile libere ale meniscului restant regularizate, pentru a reda conturul anatomic nativ al meniscului. Porţiunile de menisc restante care sunt stabile se păstrează, pentru a preveni astfel apariţia artrozei.

De asemenea, localizarea leziunii, cât şi tipul leziunii pot influenţa atitudinea terapeutică. Astfel, leziunile periferice din zona vascularizată a meniscului („red zone”) care sunt stabile au prognostic bun de regenerare şi, de obicei, asupra lor nu se intervine.

În schimb, leziunile din zona avasculară a meniscului („white zone”), care sunt instabile, cauzează durere sau blocaj mecanic al genunchiului şi se pretează la ablaţia chirurgicală a fragmentelor. Leziunile cele mai comune ale meniscului, care pot fi tratate prin meniscectomie parţială, sunt: longitudinală, oblică sau în „cioc de papagal” şi radiară.

Există şi situaţii particulare în care se poate prezerva meniscul lezat de la excizie, practicându-se o sutură meniscală. În general, leziunile de tip longitudinal care sunt recente (până în 4-6 săptămâni), situate în zone vascularizate, la pacienţi tineri (<40 ani) pot fi suturate, scăzând astfel avansarea către artroză. Dacă există posibilitatea efectuării unei suturi, veţi fi anunţat înainte de operaţie. Trebuie să reţineţi însă că decizia finală se va lua strict în momentul efectuării artroscopiei, când ortopedul va evalua toate aspectele leziunii, cât şi gradul de calitate al genunchiului dumneavoastră.

Conduită postoperatorie, artroscopie

Artroscopia este intervenţia în urma căreia timpul de recuperare este cel mai scurt. Externarea se face după ce a trecut efectul anesteziei (câteva ore), pacientul plecând „pe picioarele lui” (uneori pot fi necesare cârje), dar fără a avea voie să conducă maşina. (continuare vezi recuperare artroscopie)

Corpi liberi articulari

Un traumatism la nivelul genunchiului poate determina desprinderea unui fragment de cartilaj care să plutească liber în articulaţie generând durere.

Simptome

Genunchiul “în blocaj”: limitarea flexiei/extensiei genunchiului poate avea o cauză mecanică reală (fragmente cartilaginoase sau alţi corpi liberi articulari) sau de ordin subiectiv, durerea fiind cea care reduce mobilitatea (blocajul algic). Ambele situaţii trebuie diagnosticate şi tratate.

Tratament chirurgical

Constă în excizie artroscopică. Astfel, se vor scoate bucăţile desprinse de cartilaj prin procedura miniinvazivă - artroscopia.

Conduită postoperatorie, artroscopie

Artroscopia este intervenţia în urma căreia timpul de recuperare este cel mai scurt. Externarea se face după ce a trecut efectul anesteziei (câteva ore), pacientul plecând „pe picioarele lui” (uneori pot fi necesare cârje), dar fără a avea voie să conducă maşina. (continuare vezi recuperare artroscopie)

Condromalacia patelei

Condromalacia patelei constă în măcinarea cartilajului dintre rotulă şi femur. Tradusă prin durere în porţiunea din faţă a genunchiului mai ales la urcatul şi coborâtul scărilor.

Simptome

Dacă genunchiul doare când urcăm şi coborâm scări, cel mai probabil avem condromalacie femuropatelară (artroză sub rotulă). Durerea matinală, care apare la primii paşi şi se remite în cursul zilei, se asociază frecvent artrozei timpurii.

Tratament chirurgical

Constă în debridarea („curăţirea”) zonei afectate. Acest procedeu chirurgical curpinde toaletarea suprafeţelor articulare, meniscectomia parţială sau totală, sinovectomia, îndepărtarea osteofitelor marginale etc.

Conduită postoperatorie, artroscopie

Artroscopia este intervenţia în urma căreia timpul de recuperare este cel mai scurt. Externarea se face după ce a trecut efectul anesteziei (câteva ore), pacientul plecând „pe picioarele lui” (uneori pot fi necesare cârje), dar fără a avea voie să conducă maşina. (continuare vezi recuperare artroscopie)

Leziunea ligamentelor încrucişate anterior

Ce este ligamentul încrucişat anterior?

Ligamentul încrucişat anterior (LIA) este unul din cele 4 ligamente mari ale genunchiului, alături de ligamentul încrucişat posterior (LIP), ligamentul colateral medial (LCM) şi colateral lateral (LCL).

Rolul său principal este de stabilizator al genunchiului, atât în plan anteroposterior cât şi rotaţional.

La traume severe ligamentul este forţat, suferind întinderi până la rupturi parţiale şi complete.

Care sunt cauzele rupturii?

Majoritatea traumatismelor de genunchi care implică ruptură LIA sunt de natură sportivă, atât la nivel de performanţă cât şi recreaţional.

  • Mecanismul cel mai frecvent este non-contact (70%), cu genunchiul în hiperextensie (întindere forţată) şi mişcări de pivotare bruscă.

  • Schimbările rapide de direcţie, pivotarea excesivă, decelerarea bruscă sunt frecvent asociate leziuni de ligament încrucişat.

  • Aproximativ 40% din cazuri sunt asociate cu senzaţia de “pocnire” resimţită în momentul ruperii fibrelor.

  • Datorită violenţei traumatismului, pe lângă ruptura de LIA, se pot leza meniscurile, ligamentele colaterale, ligamentul încrucişat posterior sau cartilajul articular. Cu cât leziunea este mai complexă, cu atât recuperarea pacientului este mai dificilă.

  • Cele mai frecvente activităţi sportive în care ne putem rupe ligamentul anterior sunt fotbal, ski, basket, tenis şi lupte de contact.

Când e indicată operaţia?

Tratamentul leziunilor este individualizat, în funcţie de vârstă, nivel de activitate, gradul de instabilitate şi prezenţa artrozei.

Reconstrucţia chirurgicală nu este o urgenţă. Decizia poate fi temporizată în funcţie de rezultatul tratamentului funcţional şi de recuperarea fizică. De asemenea, intervenţia chirurgicală trebuie corelată cu statusul fizic al pacientului, nivelul de antrenament, locul de muncă şi capacitatea de a face kinetoterapia post-intervenţie. Rezultatul intervenţiei este pozitiv doar dacă pacientul este dispus să facă recuperare intensă în fiecare zi pentru 6 luni. La pacienţii sedentari refacerea ligamentului nu este o opţiune, deoarece instabilitatea genunchiului apare rar. Mai mult, motivaţia recuperării fizice este absentă, iar rezultatul operaţiei ar fi asemănător cu tratamentul funcţional.

La sportivii de performanţă refacerea ligamentului este obligatorie. Dacă practicaţi însă sport la nivel recreaţional dar constant, cel mai probabil refacerea chirurgicală va fi necesară.

Tratament chirurgical

În momentul de faţă există mai multe tehnici de reconstrucţie. Se vor explica pacientului avantajele şi dezavantajele fiecărei tehnici în parte, urmând ca decizia să se ia împreună.

LigamentoplastiaUn ligament care este rupt nu poate fi reparat prin simpla sutură a capetelor, deoarece are în compoziţia sa mii de fibre de colagen, care după leziune se retrag şi se fibrozează. De aceea, se înlocuieşte în totalitate cu un nou ligament creat din structurile proprii organismului (autogrefa), care imită proprietăţile native ale LIA, preluându-i funcţia.

Tendonul rotulian – numită şi tehnica os-tendon-os (BTB), prin care recoltăm 1/3 din tendonul rotulian, împreună cu inserţiile osoase de pe femur şi tibie şi care se fixează cu două şuruburi.

Tendonul ischiogambierilor – sau tehnica “soft tissue”, în care recoltăm tendoanele mușchilor semitendinos şi gracillis şi le fixăm la tibie cu şurub resorbabil, iar pe femur cu endobutton.

Există două tehnici prin care prelevăm autogrefa de la pacient (vezi mai jos).

În afară de autogrefe, se mai pot folosi allogrefe (de la cadavru) sau ligamente sintetice. Allogrefele sunt de preferat în cazul leziunilor complexe, multiligamentare ale genunchiului, situaţie în care organismul nostru nu ne poate oferi suficient material.

În plus, sunt eliminate complicaţiile la locul donor (de unde se recoltează). Ca dezavantaje, deşi allogrefele sunt supuse procedeelor moderne de sterilizare şi procesare, riscul de transmisie a infecţiilor virale (HIV, hepatită) este posibil într-o rată foarte scăzută. În plus, procesarea complexă modifică structura nativă a tendonului slăbind fibrele din compoziţia sa, ceea ce duce la o laxitate a grefei.

Ligamentele sintetice sunt folosite încă din anii ’70, dar cu rezultate mai slabe. În momentul actual, nu există niciun ligament aprobat în SUA de FDA (Food and Drug Administration).

Intervenţia chirurgicală se practică doar artroscopic, cu excepţia momentului recoltării grefei, unde se face o incizie la piele (4-10 cm), cu dimensiunea şi localizarea în funcţie de tipul grefei.

În ambele tehnici există o etapă suplimentară de prelevare şi pregătire a autogrefei, care de obicei este mai complexă în cadrul tehnicii “soft tissue”. Pentru a scurta durata intervenţiei, pregătirea grefei este realizată de un ajutor, timp în care operatorul principal va pregăti cele două tunele osoase. Grefa va fi tracţionată pe cele două tunele şi fixată cu materiale biocompatibile.

Dispozitivele de fixare pot fi bioresorbabile (se “dizolvă” în timp, după 2-3 ani) sau metalice. Calitatea fixării este aceeaşi, cele resorbabile având dezavantajul unui cost suplimentar.

În timp, începe integrarea biologică a grefei în tunel, după aproximativ 6-8 săptămâni. Ea este mai rapidă în cazul grefei de tendon rotulian, datorită celor două capete osoase care permit fixarea os pe os. Acesta poate fi un avantaj pentru sportivii de performanţă, unde perioada de recuperare poate fi scurtată şi revenirea pe teren mai rapidă. Principalul dezavantaj constă în durerea la locul donor (când ne sprijinim în genunchiul operat) care poate fi o problemă dacă pacientul practică o meserie ce presupune sprijin des pe genunchi (ex: parchetar, mecanic) sau anumite sporturi de performanţă (judo, rugby, sprinteri). În plus, deşi tendonul rotulian se regenerează în timp, prin prelevarea grefei se afectează mecanismul extensor, ceea ce poate îngreuna recuperarea.

În ceea ce priveşte reconstrucţia cu tendoane de ischiogambieri există de asemenea o serie de avantaje şi dezavantaje. Principalul avantaj constă în păstrarea intactă a mecanismului extensor al genunchiului (forţa muşchiului cvadriceps, principalul extensor al gambei, este păstrată). De asemenea, durerea în compartimentul anterior al genunchiului nu apare. În schimb, integrarea grefei în tunel este mai lentă (întârziată cu 4 săptămâni, în medie), ceea ce poate prelungi perioada de recuperare. În ceea ce priveşte regenerarea tendoanelor recoltate, părerile sunt împărţite. Chiar şi aşa, absenţa tendoanelor duce la o scădere de ~10% din forţa ischiogambierilor, valoare insesizabilă de către pacient.

Conduită postoperatorie, ligamentoplastie

Recuperarea se poate face acasă, după programe individualizate care vor fi înmânate de către medicul curant sau într-un centru specializat, sub supravegherea kinetoterapeuţilor. Activităţi precum ciclismul sau joggingul pot fi reluate la aproximativ 3-4 luni, iar reintegrarea totală în sport apare cam la 6 luni. Sportivii de performanţă se recuperează în general mai repede decât cei recreaţionali, datorită nivelului de antrenament. (continuarea vezi recuperare ligamentoplastie)

 

Leziuni ale cartilajului

Pentru mai multe detalii vă rugăm să accesaţi linkul de mai jos.

Mozaicplastie