Afecțiuni ale umărului

Anatomia umărului

Pentru a înţelege cum funcţionează umărul, modul în care se pot produce leziunile şi cât de dificilă poate fi recuperarea acestuia după traumatisme este necesar să înţelegem felul în care sunt construite şi interconectate diferitele structuri ale umărului. Structurile cele mai profunde ale umărului includ oasele şi articulaţiile. Următoarele sunt ligamentele şi capsula articulară, iar la nivel superficial sunt situaţi muşchii şi tendoanele.

Oasele care intră în alcătuirea umărului sunt humerus (osul braţului), scapula, acromion şi clavicula.

Există patru articulaţii care formează umărul. Principala articulaţie a umărului, numită articulaţia glenohumerală, se formează în locul în care capul humeral se potriveşte la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei. Această scobitură poartă numele de cavitate glenoidă. Articulaţia acromioclaviculară se găseşte între acromion şi claviculă. Articulaţia sternoclaviculară realizează conexiunea între braţ, umăr şi scheletul principal al toracelui anterior.

O articulaţie falsă se formează în locul în care scapula glisează la nivelul toracelui. Această articulaţie, numită articulaţia scapulotoracică, este importantă deoarece necesită ca muşchii din jurul scapulei să funcţioneze împreună, pentru a menţine glenoida în linie în timpul mişcărilor umărului.

Articulaţia umărului are puţine ligamente, iar cele existente sunt relativ mici. Stabilitatea care există la nivelul umărului este conferită de coafa rotatorilor, adică de articulaţia umărului care este acoperită de un manşon format dintr-un grup de muşchi şi tendoane. Aceasta menţine braţul în articulaţia umărului (articulaţie de tip bilă-cavitate) şi ajută la mişcarea braţului în diferite direcţii.

Coafa rotatorilor este alcătuită din patru muşchi ce înconjoară articulaţia umărului asemănător unei manşete: supraspinos, infraspinos, rotund mic şi subscapular. Muşchiul subscapular exercită o acţiune de compresie la nivelul capului humeral şi, în anumite poziţii, o mişcare de rotaţie internă. Muşchiul  infraspinos şi rotundul mic realizează rotaţia externă a braţului. Aceşti patru muşchi acţionează ca o unitate pentru a menţine stabilitatea dinamică a umărului şi, în acelaşi timp, ei permit ridicarea braţului.

Microscopic, toate tendoanele coafei rotatorilor fuzionează, formând o bandă continuă. Din cauza acestei particularităţi de structură, riscul de ruptură este egal pentru cei patru muşchi din structura coafei rotatorilor; de asemenea, tendoanele din coafa rotatorilor se pot rupe când sunt suprasolicitate sau lezate.

Cartilajul articular acoperă capetele articulare ale fiecărui os, are o grosime aproximativă de 0,6 cm la articulaţiile mari, care trebuie să suporte sarcini mari, însă este puţin mai subţire la articulaţii precum umărul, care în mod normal nu suportă greutăţi. Cartilajul articular permite suprafeţelor articulare să alunece una pe lângă alta fără a produce leziuni. Funcţia lui este să absoarbă şocurile şi să ofere o suprafaţă foarte netedă pentru a înlesni mişcările. La nivelul umărului, cartilajul articular acoperă capătul proximal al humerusului şi regiunea din cavitatea glenoidă a scapulei.

Tipuri de afecţiunile ale umărului

Sinovita

Cauzele sinovitei din articulația umărului sunt similare celor din alte articulații. Sinovita localizată se găsește în mod obișnuit în asociație cu leziuni ale labrului articular sau ale coafei rotatorilor sau cu osteofiții din articulația acromio-claviculară proiectați în spațiul subacromial. Sinovita generalizată, sistemică, apare în boli precum artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă sau lupusul eritematos sistemic.

Ca simptomatologie apar durerea de repaus și la mobilizare, tumefacția și limitarea mișcărilor, ultimele două în special când este afectat spațiul subacromial.

Examenul clinic presupune toate testele pentru evaluarea spațiului subacromial, tendonului bicepsului și coafei rotatorilor.

Radiologic pot fi apreciate leziuni osteocartilaginoase, spațiul subacromial și articulația acromio-claviculară, semne indirecte ca ascensionarea capului humeral în leziuni ale coafei. Pot fi de folos, de asemenea, ecografia și testarea IRM.

Artroscopic leziunile de sinovită sunt asemănătoare celor din alte articulații. Când sunt descoperite în articulația gleno-humerală sunt de cele mai multe ori însoțite de o bursită subacromială.

Tratamentul presupune în cazul sinovitei reactive (secundare) tratamentul leziunilor de bază (instabilități de umăr, leziuni de labrum sau ale coafei rotatorilor, leziuni de cartilaj sau corpi liberi intraarticulari). În cazul unei sinovite la pacienți cu boală sistemică (sinovita pigmentară vilonodulară, condromatoza sinovială, artrita reumatoidă) se poate sinovectomie artroscopică parțială, subtotală sau completă. Dacă nu s-a practicat decât sinovectomie și lavajul articular, mobilizarea umărului trebuie să fie imediată cu recuperarea precoce a amplitudinilor complete de mișcare pentru a împiedica formarea aderenţelor în special în recesul axilar.

Leziuni de cartilaj

Leziunile de cartilaj în articulația umărului sunt mai degrabă rezultatul luxațiilor articulare decât al celor degenerative, spre deosebire de alte articulații.

Clinic apare durerea de repaus, limitarea mișcării și crepitus, dacă e vorba de o cauză degenerativă (artrita reumatoidă), și instabilitatea de umăr dacă este o cauză traumatică.

Radiologic se pot decela leziuni degenerative (pensarea spațiului articular, osteofiți marginali) sau leziuni osteocartilaginoase traumatice (leziune Hill-Sachs, leziune Bankart osoasă etc).

Artroscopic se pot decela și evalua leziunile (omartroza, artropatie prin defect de coafă a rotatorilor cu expunere de os subcondral etc). Uneori poate fi tratată leziunea de bază, alteori pot fi făcute intervenții paliative: lavaj articular și ablatia corpilor liberi și detritusurilor, îndepărtarea fragmentelor de cartilaj instabile cu stabilizarea marginilor defectului. Pot fi, de asemenea, efectuate intervenții de stimulare a formării de fibrocartilaj: microfracturi și abraziune a osului subcondral. Umărul va fi mobilizat rapid după intervenție pentru a evita aderenţele.

Corpi liberi intraarticulari

Cauzele apariției unor corpi liberi în articulația umărului pot fi traumatice (luxaţia gleno-humerală) sau atraumatice (necroza avasculară a capului humeral sau condromatoza sinovială).

Simptomatic pot provoca durere fulgerătoare și blocaj articular, senzații care apar destul de rar din cauza volumului mare al articulației gleno-humerale.

Clinic nu există semne specifice; doar uneori pot fi puse în evidență crepitații la mobilizare.

Radiologic pot fi observați corpii care sunt calcificați. Testul IRM (Imagistică prin rezonanţă magnetică) poate fi de folos.

Artroscopic nu sunt întotdeauna ușor de găsit pentru că se pot “ascunde” în diverse recesuri articulare, unde sunt inaccesibili. Când sunt mai mulți se vor îndepărta mai întâi cei mai mici pentru a nu extravaza prea mult lichid în subcutan. Uneori este nevoie chiar de o mini-artrotomie (corpi mari) sau sinovectomie completă (condromatoza sinovială). În cazul în care unica intervenție a fost de îndepărtare a corpilor articulari, se va mobiliza umărul imediat.

Leziuni de labrum articular

Labrul articular este o structură fibrocartilaginoasă care asigură congruența parțială între capul humeral și glenă. El mărește suprafața glenoidiană la 75% din capul humeral în plan vertical și 57% în plan orizontal.

Rupturile și modificările degenerative ale labrului devin mai frecvente odată cu înaintarea în vârstă. De aceea, trebuie luat în considerare procesul normal de îmbătrânire atunci când se evaluează această formațiune anatomică. Totuși ele sunt de multe ori traumatice, consecutive luxațiilor și subluxațiilor gleno-humerale.

Modificările degenerative pot rămâne asimptomatice, dar rupturile mai mari pot provoca senzații de blocaj. În cea mai mare parte, simptomatologia este guvernată de evenimentul și mecanismul cauzal (luxația).

Nu există teste specifice pentru leziunile labrale. Rareori prin exercitarea unei presiuni cap humeral-glenă se pot decela click-uri cauzate de fragmentul labral prins în articulație.

Imagistic cel mai important este examenul IRM care poate decela, clasifica și stadializa leziunea.

Tipologia leziunilor labrale este dată de modelul rupturii (flap, toartă de coș, longitudinală sau degenerativă) și de localizarea ei. De aceea, labrul articular a fost împărțit în 6 zone diferite (superior, antero-superior, antero-inferior, inferior, postero-inferior, postero-superior). Leziunile situate deasupra liniei ecuatoriale a glenei se asociază adesea cu leziuni de coafă și de tendon bicipital (zonele I, II si VI), iar cele inferioare liniei ecuatoriale sunt asociate frecvent cu instabilitatea de umăr (zonele III, IV si V).

Leziunile de tip SLAP

O leziune de tip SLAP este o separare traumatică a labrului superior care se extinde dinspre anterior spre posterior implicând sau nu originea tendonului capului lung al bicepsului brahial.

Cauza poate fi o tensiune extremă în tendonul bicipital (faza de decelerare a mișcării de aruncare cu cotul întins), o cădere pe cot cu brațul flectat, luxaţia de umăr.

Durerea este simptomul principal. Clinic pot fi pozitive semnele pentru tendonul bicepsului (Yergasson, Speed test).

Radiologia rămâne nerelevantă în lipsa smulgerii unui fragment osos. Testul IRM este de elecție.

Clasificarea leziunilor de tip SLAP se face artroscopic sau/și IRM (Snyder):

I. modificări degenerative ale labrului superior care este ferm atașat împreună cu originea tendonului lung al bicepsului.

II. modificări degenerative cu detașarea labrului și bicepsului de pe partea superioară a glenei. Este o leziune instabilă dacă deplasarea prin tracțiune pe biceps este mai mare de 3mm.

III. ruptură în toarta de coș, dar cu ancora bicipitală intactă.

IV. ruptură în toarta de coș cu extensie în tendonul bicipital.

V. rupturi complexe ale labrului superior și originii bicipitale.

Tratamentul depinde de clasificarea artroscopică:

  1. tratament conservator cu antiinflamatoare nesteroidiene și fizioterapie asociat sau nu cu debridare artroscopică limitată.
  2. repararea leziunii instabile dacă este posibil sau măcar debridare artroscopică.
  3. rezecția toartei de coș și debridare.
  4. rezecția toartei de coș dacă este implicată mai puțin de 30% din grosimea bicepsului, repararea leziunii dacă se ajunge la această limită, eventual, tenodeză și rezecție de toartă de coș la pacienții mai în vârstă.
  5. Combinații între rezecție și reparare artroscopică.

Fixarea leziunii SLAP se poate face cu capse, șurub, sutură pe ancoră sau sutură tip “all-inside”.

Recuperarea după repararea unei leziuni tip SLAP presupune imobilizarea umărului și mobilizarea cotului, pumnului și mâinii 1 săptămână, evitarea rotației externe și aducției 3 săptămâni, întărirea protejată a bicepsului la 4-5 săptămâni, mobilizarea activă la 4-5 luni.

Leziuni de tendon lung al bicepsului brahial

Rupturile parțiale sau complete, subluxații ale acestui tendon apar în special la sportivii care folosesc frecvent mișcarea de aruncare. Tendonul poate fi deșirat sau rupt în sindromul de impingement cronic, tenosinovita bicipitală sau alte condiții degenerative ale umărului care pot implica ruptura de labrum sau coafa rotatorilor.

Pacientul se plânge de durere pe fața anterioară a umărului și  poate avea un istoric de traumă în antecedente.

Există semne clinice evocatoare pentru leziunea de tendon bicipital: Yergasson(durere la flexie și supinație contracarată), Speed (durere la elevația anterioară contracarată sau nu a membrului superior cu cotul în extensie și supinație). Ruptura este completă și devine nedureroasă de multe ori dacă apare o tumefacție la nivelul corpului muscular al bicepsului (semnul Popeye).

Examenul radiologic este neconcludent, dar poate arăta în incidenţe speciale un șanț bicipital mic, sugestiv pentru o subluxație a tendonului. Testul IRM poate fi util pentru diagnostic, cel mai la îndemână fiind totuși examenul ecografic.

Artroscopic un tendon bicipital normal are o culoare albă uniformă fiind acoperit de sinoviala transparentă. În cazul tenosinovitei aceasta devine puternic vascularizată. Dacă tendonul este rupt parțial, apare franjurat, iar la ruptura completă este evident bontul restant care se poate eventual încarcera în articulație.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical numai după ce leziunile de coafă rotatorie au fost excluse sau tratate corespunzător. În cazul tendinitei și tenosinovitei se poate recurge la un tratament antiinflamator, eventual cu injecții corticoide. Ruptura parțială se debridează chirurgical pentru a îndepărta părțile tendonului ce pot fi sau sunt deja un obstacol mecanic, eventual, tenodeză sau tenotomie la pacienții mai vârstnici. Ruptura completă, care survine mai ales la persoanele în vârstă, poate fi tratată conservator. Dacă bontul proximal se încarcerează în articulație, el va fi îndepărtat artroscopic. La pacienții cu impingement cronic și tendinită persistentă de biceps cu o ruptură mai mare de 50% se poate practica tenodeza la tineri cu fixarea tendonului în șanțul bicipital, respectiv tenotomie simplă la vârstnici.

Recuperarea începe imediat cu mobilizarea completă a umărului în cazul absenței leziunilor de coafă rotatorie.

Instabilitatea cronică a umărului 

Instabilitatea cronică a umărului (sau luxaţia şi subluxaţia recidivantă de umăr) defineşte o afecţiune secundară ce nu a beneficiat de tratament conservator adecvat la timpul respectiv sau urmează unor episoade de luxaţie scapulohumerală ceea ce conduce la pierderea contactului normal, fiziologic al suprafeţelor articulare cu luxaţia umărului la ridicarea braţului peste un anumit nivel sau chiar la anumite mişcări considerate normale.

Etiologia acestei entități clinice poate fi traumatică sau atraumatică, lucru deosebit de important pentru tratamentul ulterior și pentru prognostic. De asemenea, trebuie cunoscută frecvența fenomenului de dislocare a articulației (luxație inițială sau recurentă) și direcția de deplasare(anterior, posterior sau inferior).

Caracteristici:

În cele mai multe cazuri de luxație traumatică, reducerea spontană sau chiar cu un ajutor nu este posibilă, durerea este severă şi implică întreg umărul sau întreg membrul superior; Palparea și inspecția umărului sunt evocatoare în acest sens;

Pot apărea deficiţe neurovasculare.

Dacă pacientul are deja o instabilitate de umăr, durerea este mai puțin amplă și reducerea devine posibilă chiar spontan sau prin tracțiune lejeră; el declară și alte dislocări ale umărului dintre care prima, eventual, traumatică.

În cazul etiologiei netraumatice, semnul aprehensiunii este pozitiv (apărare musculară la poziționarea brațului în abducție și rotație externă), laxitate articulară uneori prezentă (sulcus test unilateral sau bilateral).

Radiologia este importantă atât pentru poziția luxată, cât și pentru cea redusă. În poziția luxată este pusă în evidență pierderea contactului articular excluzându-se eventuale fracturi de glenă sau humerus, iar poziția redusă poate evidenția leziuni osoase ale glenei (Bankart osos) sau ale capului humeral (Hill-Sachs), eventual avulsii ale trohiterului. Ecografia poate fi utilă, dar mai ales testele IRM sau CT cu substanță de contrast sunt importante pentru stabilirea indicației și pentru planificarea tratamentului.

Artroscopic pot fi descoperite următoarele tipuri de leziuni:

Leziune Bankart: detașarea labrului antero-inferior de pe glenă cu implicarea ligamentului gleno-humeral inferior. Continuitatea între cartilaj și labrum este ruptă, dar periostul rămâne intact. În cazul leziunii acute, este prezentă hemoragia interstițială, în timp ce luxațiile recurente lasă un țesut franjurat. Este foarte importantă inspecția acestei leziuni pentru că de multe ori asociază și alte modificări (fracturi, detașări periostale) care nu au rezolvare artroscopică.

Leziunea Hill-Sachs (sau Malgaigne în nomenclatura franceză): constă într-o impactare condrală sau osteocondrală a părții postero-laterale a capului humeral. Are forma de V și reprezintă una din contraindicațiile reparării artroscopice.

Leziuni glenoidale: pot fi condrale sau osteocondrale, pot deveni importante în instabilitatea anterioară cronică.

Leziuni capsulare: rupturi ale ligamentului gleno-humeral inferior chiar când labrul este perfect atașat.

Leziuni asociate: corpi liberi intraarticulari, rupturi de coafă a rotatorilor.

Poate fi reprodusă luxația sub artroscopie pentru a stabili direcția ei.

Din punct de vedere terapeutic, trebuie redusă imediat luxația, chiar dacă acest lucru implică uneori sedare sau anestezie generală, folosindu-se una din tehnicile descrise în literatura de specialitate (Hipocrate, Von Arlt, Milch, Stimson etc.). Umărul va fi apoi imobilizat pentru 3 săptămâni urmând fiziokinetoterapia de recuperare. În general, pacienții tineri cu instabilitate posttraumatică sunt mai susceptibili la recurența luxației.

Tratamentul chirurgical se bazează pe studiile lui Bankart conform cărora labrul care a fost detașat prin luxație nu se va vindeca spontan într-o poziție anatomică normală. Există la ora actuală mai mult de 150 de tehnici chirurgicale descrise pentru tratamentul luxației recidivante anterioare de umăr.

Există două tipuri de tehnici chirurgicale:

anatomice: Scopul lor este de a reconstrui în mod anatomic structurile lezate.

paliative: Aceste metode presupun crearea sau introducerea chirurgicală a unei bariere care să prevină luxația.

  • Capsulorafia Putti-Platt (de domeniul trecutului, lasă un mare deficit de rotație externă);
  • Procedura Lange-Eden-Hybbinette: inserția unei grefe osoase în colul anterior al scapulei: folosită pentru defecte osoase mari ale glenei și la epileptici;
  • Intervenția Latarjet (Bristow la englezi): transferul procesului coracoid împreună cu inserțiile sale musculare în fața glenei; util în leziuni osoase glenoidale (Bankart osos) și cu rată mică de recidivă; este o tehnică posibilă și artroscopic, dar cu grad înalt de dificultate.

Este foarte importantă selecția pacienților ce se pretează la o intervenție chirurgicală pentru instabilitatea anterioară de umăr și, mai ales, când trebuie utilizată o tehnică artroscopică sau deschisă. Esențial pentru tehnicile artroscopice este să existe un complex labrum-capsulă-ligament intact care să poată fi reatașat pe marginea anterioară a glenei. Există, deci, câteva contraindicații ale artroscopiei când se recurge la o metodă deschisă:

  • Bankart osos;
  • Leziune Hill-Sachs (Malgaigne);
  • Absența sau distrugerea complexului labrum-capsulă-ligament (alte leziuni din clasificarea Habermeyer) ;
  • Leziuni asociate (ruptura tendonului subscapularului, leziune de interval cu subluxare sau luxare tendon lung al bicepsului, instabilitate izolată posterioară sau multidirecțională).

Tehnicile artroscopice  au ca numitor comun reatașarea complexului labrum-capsulă-ligament la fața anterioară a glenei și pot fi:

- transglenoidale (este necesară perforarea glenei și incizia posterioară pentru fixare) sau

- anterioare (sunt necesare dispozitive speciale de ancorare osoasă).

Uneori se adaugă și alte manevre artroscopice, această reancorare nefiind suficientă: procedee de plicaturare a capsulei sau chiar închiderea intervalului rotatorilor când acesta este insuficient (sulcus sign persistent și în aducție și rotație externă).

Recurența postoperatorie rămâne încă ridicată în următoarele situații:

  • Lipsa unui eveniment traumatic specific;
  • Absența unei leziuni Bankart mobile;
  • Ligamente gleno-humerale slab definite (există mai multe variante anatomice);
  • Participarea la sporturi de contact.

Din studiile pe termen lung, rezultă că cele mai bune rezultate prin stabilizare artroscopică se obțin pentru leziuni Bankart traumatice unidirecționale la pacienți cu “sulcus sign” minim, dar fără laxitate generalizată în alte articulații și ale căror ligamente glenohumerale sunt prezente, robuste, cu deformare minimă.

Pacientul trebuie să înțeleagă că recuperarea este de durată și că va purta o imobilizare continuă pentru 3-4 săptămâni, imobilizare nocturnă până la 6 săptămâni, că va evita orice sport de contact pentru 6 luni și că există chiar și în circumstanțe ideale un risc de recidivă cuprins între 4 și 9%.

Rupturile de coafă a rotatorilor

Rupturile de coafă a rotatorilor sunt printre cele mai obișnuite leziuni ale umărului. Totuși rupturile traumatice sunt rare, cu excepția traumelor masive. Cele mai multe rupturi ale coafei rotatorilor rezultă din modificările degenerative extensive cauzate de stresul generat de factorii mecanici ce influențează această structură anatomică. Cel mai important dintre acești factori este spațiul foarte strâmt subacromial rezultat în parte al ligamentului coraco-acromial. Această situație predispune în timp la apariția modificărilor degenerative din coafa rotatorilor care pot fi găsite histologic la majoritatea indivizilor peste 30 de ani. Procesul “natural” de degenerare este accentuat și de o vascularizație relativ proastă a coafei. Rupturile degenerative încep, de obicei, pe fața articulară a tendonului lângă marea tuberozitate humerală. Mai puțin frecvent, ruptura poate apărea pe fața superioară a coafei. Neregularitățile degenerative de la suprafața coafei vor interfera cu alunecarea tendonului conducând la iritarea spațiului subacromial și apariția bursitei subacromiale. Toate aceste modificări afectează în special indivizii ce practică o muncă activă susținută ce presupune ridicarea repetată a brațului deasupra capului sau abducție prelungită (vopsitori, zugravi, frizeri etc.). Diverse sporturi (tenis, volei, haltere) pot, de asemenea, predispune la modificări degenerative ale coafei rotatorilor.

Simptomul principal este durerea la mobilizarea activă a brațului (în special retroversie și abducție), durerea nocturnă și somnul dificil. Pacienții cu rupturi traumatice adevărate ale coafei descriu exact accidentul produs, unii chiar simțind o pocnitură audibilă urmată imediat de durere severă și slăbiciune musculară importantă în abducție. Uneori scade și forța de rotație externă (când se rupe și infraspinosul). Simptomatologia poate fi suficient de severă încât să producă o “pseudoparalizie” a umărului, condiție în care pacientul de-abia își mai poate mobiliza brațul.

Prin contrast ruptura completă datorată bolii degenerative este marcată de o progresie graduală a durerii. Unii pacienți descriu și un eveniment traumatic minor care exacerbează simptomele preexistente. O traumă acută poate, de asemenea, să lărgească o ruptură preexistentă inițial asimptomatică transformând-o într-una simptomatică. Trebuie notat și faptul că luxațiile de umăr la pacienții peste 40 de ani sunt frecvent asociate cu ruptura de coafă.

Clinic rupturile parțiale au durere și tumefacție la nivelul trohiterului la inserția muschiului supraspinos, acompaniate de un arc dureros și Jobe test pozitiv. Rupturile complete sunt frecvent acompaniate de crepitații la rotație pasivă, iar inspecția poate evidenția atrofie a supraspinosului și infraspinosului. Slăbiciunea acută la abducție (“pseudoparalizia”) se întâlnește, mai ales, în cazurile cu etiologie traumatică. Jobe test și “drop-arm” test sunt pozitive în rupturile complete.

Radiologic se pot observa zone sclerotice sau litice la nivelul trohiterului, dar aceste modificări nu se corelează neapărat cu aspectul clinic. Distanța subacromială pe imaginea de față cu brațul în poziție neutră este în mod normal cuprinsă între 7 și 14 mm. O valoare sub 7 este critică pentru că indică un prognostic nefavorabil (între 5-7 mm închiderea coafei va fi dificilă, iar o valoare sub 4,5 înseamnă că va fi imposibilă închiderea completă).

Ecografia are un rol important în evaluarea coafei rotatorilor și a bursei subacromiale. Poate, de asemenea, evalua mușchiul deltoid și conturul capului humeral, iar sensibilitatea de diagnosticare a rupturilor complete de coafă este de peste 97%, devenind astfel, examenul paraclinic de primă intenție. Se folosește cu succes și examenul IRM, dar care este mai scump și nu poate face de multe ori diferența dintre defectele tisulare și zonele degenerative în evaluarea rupturilor incomplete.

La artroscopie, coafa normală apare netedă și acoperită cu sinoviala.

Ruptura degenerativă parțială pornește, de obicei, la inserția coafei pe marea tuberozitate și cele mai multe rupturi de acest fel sunt localizate în zona B, superioară a coafei ce conține tendonul supraspinosului. Pot fi rupturi de tip A (de cele mai multe ori) sau de tip B (mai rar).

Ruptura completă face posibilă vizualizarea spațiului subacromial din articulația gleno-humerală. Va fi evaluată calitatea tendonului rupt ținând cont că la o ruptură proaspătă, recenta margine a rupturii este acoperită cu sânge, pe când în cazul unei rupturi degenerative marginea este subțiată, atrofică uneori. Localizarea, de asemenea, este importantă: zona A (anterioară cu tendonul subscapularului, intervalul rotatorilor și lungul biceps), B (superioară cu supraspinosul) sau C (posterioară cu infraspinosul și rotundul mic).

Mărimea leziunii (cea mai mare lățime a defectului) este, de asemenea, importantă și a fost clasificată după cum urmează:

  • Ruptură mică (<1cm);
  • Medie (1-3cm);
  • Mare (3-5cm);
  • Masivă (>5 cm).

Rupturile de coafă pot fi, de asemenea, clasificate după forma lor: longitudinală, transversală, stelată sau masivă.

Tratamentul poate fi diferit în funcție de diverși factori, iar, în mare, poate fi conservator sau chirurgical.

Decizia de a trata chirurgical sau nu o ruptură de coafă depinde de mai mulți factori:

  • Vârsta pacientului;
  • Nivelul său de activitate;
  • Leziunile asociate (de exemplu: luxația de umăr);
  • Amplitudinile pasive și active ale mișcărilor;
  • Simptomatologia;
  • Localizarea și mărimea leziunii.

Printre factorii cu prognostic nefavorabil pentru intervenția chirurgicală se numără: vârsta avansată, defect mare al coafei, limitarea mișcărilor pasive, spațiu subacromial îngust, țesut tendinos instabil, rupturi ale coafei în zona A sau în toate 3 zonele, leziuni de tendon bicipital asociate, multiple injecții corticoide, obezitate. La tratamentul conservator se încadrează mai bine pacienții la care simptomele s-au instalat treptat, au o leziune degenerativă, sunt sedentari, de vârstă avansată și, eventual, cu mobilitate redusă. Se vor asocia antiinflamatoare nesteroidiene, eventual, o scurtă imobilizare în faza acută și maximum 3 injecții corticoide subacromial. În același timp, se inițiază un program fiziokinetoterapeutic pentru întărirea rotatorilor și aductorilor (mușchii depresori ai capului humeral) pentru refacerea echilibrului dinamic dintre deltoid și coafă și lărgirea spațiului subacromial.

Tratamentul chirurgical poate fi inițiat la următoarele categorii de pacienți:

  • Traumă acută;
  • Pacient activ care muncește;
  • Pacient peste 40 de ani cu luxație de umăr în antecedente;
  • Pacient mai tânăr de 50 de ani;
  • Eșuarea tratamentul conservator și rupturi parțiale peste 50%.

Oricum cel mai important simptom pentru luarea deciziei chirurgicale este durerea și apoi limitarea sau pierderea forței și funcționalității normale a umărului.

Chirurgia coafei rotatorilor poate fi deschisă, clasică sau artroscopică.             

Artroscopia ia tot mai mult locul intervențiilor clasice odată cu avansarea tehnologiei și îmbunătățirea tehnicilor. Pentru leziunile de coafă a rotatorilor sunt posibile următoarele tipuri de intervenții artroscopice:

  • Debridarea coafei: de cele mai multe ori asociată cu un alt gest chirurgical;
  • Decompresia subacromială;
  • Repararea coafei rotatorilor: sutură directă sau pe ancore prefabricate; nu întodeauna fiind posibilă.

În cazul rupturilor masive, de peste 5 cm, cu mobilizarea proastă a tendonului coafei nu mai este posibilă intervenția artroscopică și se recurge la reparare pe cale deschisă sau în cazurile cele mai grave la lambouri musculare și chiar protezarea umărului (proteza inversată).

Recuperarea post-intervenție chirurgicală după repararea coafei rotatorilor impune imobilizarea pe perna de abducție pentru primele 6 săptămâni. La început vor fi permise doar mișcările pasive, exercițiile izometrice începând la 6 săptămâni, iar cele complet active abia la 12 săptămâni. Pericolul de re-ruptura este destul de mare în primele 6-12 luni.

Umărul înghețat (capsulita adezivă, capsulita retractilă)

Reprezintă o afecţiune care produce limitarea mişcării în articulaţia umărului prin contracţia şi cicatrizarea postraumatică a capsulei articulare.

Este o entitate patologică separată, încă puțin înțeleasă la ora actuală, iar cauza poate fi multifactorială. Cauzele potențiale sau factorii de risc sunt diverse patologii: trauma directă a umărului, sindroamele cervicale, procesele autoimune, tumora Pancoast-Tobias, bolile tiroidiene, boala Parkinson, traumatismele craniene, infarctul de miocard, diabetul zaharat, mai ales tipul 1 etc. Este vorba de o îngroșare și contractare a capsulei articulare, absența relativă a lichidului sinovial și modificări cronice inflamatorii.

Acestă afecţiune se poate clasifica în : primară și secundară, în funcție de existența sau nu a unui eventual traumatism declanșator.

Simptomatologia se caracterizează prin dureri inițial nocturne la pacienți cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani. Când boala progresează, simptomele predominante sunt limitarea mișcărilor în articulația gleno-humerală și durerea la mobilizare. Inițial este pierdută rotația internă, urmată de pierderea flexiei și rotației externe. Cei mai mulți pacienți fac rotație externă doar până la sacrum, au mai puțin de 50% din rotația internă și sub 90 de grade de abducție.

Evoluția naturală a bolii constă în 3 faze:

  • Faza inițială dureroasă care durează 2-9 luni. Durerea este mai puternică pe timpul nopții și este exacerbată prin sprijinul pe partea afectată. Pacientul folosește tot mai puțin membrul afectat.
  • Faza a doua de “înghețare”, în care durerea devine mai puțin prezentă prin limitarea mișcărilor, durează între 4-12 luni. Pacienții acuză în continuare durere, dar, mai ales, dificultăți în realizarea unor gesturi banale (scoaterea portofelului la bărbați sau a sutienului la femei).
  • Faza a 3-a de “dezghețare” ce durează 6-9 luni, fază în care pacientul începe să își recapete libertatea de mișcare, iar durerea se diminuează. Această ultimă fază poate fi incompletă, fără recuperarea în totalitate a mobilității inițiale. Aproximativ 10% dintre pacienți vor avea probleme pe termen lung.

Radiologic umărul apare normal, doar rareori se poate evidenția osteopenie locală.

Artroscopic aspectul este diferit în funcție de stadiu: hipertrofie sinovială masivă la început, scăderea dramatică a spațiului articular în faza a doua, chiar cu obliterarea recesului axilar.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator se va încerca întotdeauna, mai ales în stadiul inițial, și constă în administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, sedative și eventual calcitonină, injecții intraarticulare cu corticoizi, combinate cu fizioterapie și kinetoterapie pentru păstrarea mobilității în faza incipientă. Se mai recomandă stimularea nervoasă transcutanată (TENS) și ultrasonoterapia.

Tratamentul chirurgical nu este de primă intenție și constă în procedee de distensie articulară sub control artroscopic sau nu, mobilizare sub anestezie sau intervenții artroscopice mai elaborate de sinovectomie sau chiar artroliză. Se poate practica și o capsulotomie limitată, tot pe cale artroscopică, atunci când situația o impune. Manipularea sub anestezie poate da rezultate foarte bune, dar ar trebui evitată la pacienții cu osteopenie sau fracturi recent vindecate.

Pacientul va intra rapid într-un program de fiziokinetoterapie și va purta o orteză de abducție pe timpul nopții pentru 3 săptămâni.

Tendinopatia calcifiantă

Deși evoluția acestei entități patologice este bine studiată, cauzele sale rămân încă necunoscute. Este vorba de o modificare fibrocartilaginoasă dintr-un tendon încă viabil prin metaplazie condroidală. S-a propus ipoteza vasculară cu degenerarea fibrelor tendinoase care precede calcificarea pe baza existenței unei zone foarte slab vascularizate imediat proximal de inserția supraspinosului (“critical zone” a lui Codman).

        Evoluția cronologică a tendinopatiei calcifiante cuprinde 3 faze diferite:

  • Faza inițială, precalcificare, în care începe procesul de metaplazie, dar pacientul este asimptomatic.
  • Faza de calcificare propriu-zisă, cu o subfază de formare a depozitelor calcice dure și calcaroase, o subfază staționară de lungime variabilă și subfază resorbtivă. Aceasta din urmă este vinovată de simptomatologia cu apariția durerilor prin reacția inflamatorie pe care o provoacă.
  • Faza postcalcică în care depozitele calcice au fost înlocuite de țesut granular și se reorganizează în structura colagenică normală a tendonului. Durerile dispar în această perioadă.

Tratamentul ține cont de faptul că evoluția naturală a bolii se îndreaptă aproape întotdeauna spre remisiune. De aceea, terapia conservatoare este de primă intenție pentru toți pacienții. Presupune terapie fizică și kinetică, medicație antiinflamatorie și injecții corticoide.

Tratamentul chirurgical va fi totuși luat în seamă în cazul simptomelor progresive, a durerii importante și constante care interferează cu activitățile zilnice și a eșuării tratamentului conservator. Depozitul calcic poate fi găsit și evacuat pe cale artroscopică de cele mai multe ori cu succes.

Sindromul de conflict subacromio-coracoidian

Mai este cunoscut ca sindromul de “impingement” sau “sindrom subacromial” această entitate patologică rezultă din iritarea spațiului subacromial prin bursita subacromială și tendinopatia coafei rotatorilor în cursul unor mișcări ce aduc în contact formațiuni anatomice dure (trohiter, trohin, acromion, ligament coraco-acromial etc.)

Este una dintre cele mai frecvente cauze de sindrom dureros al umărului la adult, ce apare în urma presiunii exercitate de acromionul omoplatului asupra coafei rotatorilor, atunci când braţul este ridicat.

Există 3 tipuri principale de asemenea conflicte:

  • Impingement subacromial prin conflict antero-superior, impingementul primar, cel mai obișnuit. Acesta se produce în cursul mișcărilor de flexie-abducție-rotație internă combinate prin impactarea polului superior al trohiterului contra feței inferioare a ciocului acromial, marginii infero-externe a ligamentului coraco-acromial și mai profund feței inferioare a articulației acromio-claviculare. Poate fi astfel antrenată o inflamație a bursei subacromiale cu interesarea ulterioară a tendonului supraspinos, lungului biceps sau chiar infraspinos.
  • Impingement prin conflict antero-intern. Se produce în cursul mișcărilor de flexie-adducție-rotație internă combinate (“drivers’ position”) care impactează trohinul contra apofizei coracoide. Poate fi astfel iritată bursa subcoracoidiană și apoi apare o tendinopatie de subscapular și eventual de lung biceps.
  • Impingement intern prin conflict glenoidal postero-superior. Se produce în cursul mișcărilor de extensie-abducție-rotație externă combinate între coafa rotatorilor și unghiul superior al glenei. Acest conflict este “normal”, dar poate căpăta semnificație patologică la sportivii ce folosesc frecvent mișcarea de aruncare.

Unii autori mai vorbesc despre un impingement mai rar, prin conflict postero-superior prin mișcări combinate de extensie-abducție-rotație internă între versanții mijlociu și inferior ai trohiterului și fața inferioară a unghiului posterior al acromionului care poate genera o tendinopatie de infraspinos și rotund mic.

Apare și noțiunea de impingement secundar, pus în relație cu instabilitatea umărului, adică cu existența unui deficit structural sau funcțional care poate determina translație, hiperangulație sau rotații excesive la nivelul articulației glenohumerale.

Simptomatologia este dominată de dureri apărute la mobilizare conform descrierilor de mai sus. Aceste dureri de bursită vor fi cu timpul asociate cu tendinopatii ale coafei rotatorilor, ba chiar cu semne de rupturi ale acesteia. Evoluția anatomo-patologică poate fi descrisă în 3 stadii:

  • Bursita cu edem și micro-hemoragii;
  • Fibroza și tendinita;
  • Rupturi tendinoase.

Clinic se evidențiază la inspecție atrofii musculare, eventual tumefacţie locală. Palparea descoperă crepitus subacromial, durere la palparea trohiterului și tendonului bicipital. Se poate pune în evidență limitarea mișcărilor active sau pasive. Testele specifice de conflict sunt multiple și constau în a căuta producerea durerii prin impactarea structurilor implicate. Dintre testele speciale mai frecvent utilizate sunt:

  • Semne de impingement: Neer, Hawkins;
  • Jobe test pentru supraspinos;
  • Speed test;
  • Drop-arm test și “painful arc”;
  • Teste izometrice de rezistență la tensionare.

În stadiul inițial vor fi pozitive testele de impingement, iar pe măsură ce boala avansează, se pozitivează și cele izometrice. În stadiul 3, cu rupturi de coafă a rotatorilor, se observă o pierdere a forței musculare caracteristică.

Radiologic pot fi prezente calcificări sau semne indirecte de alterare a coafei precum condensări la nivelul trohiterului și ascenciunea capului humeral. Pe o imagine de profil a umărului se poate observa dacă acromionul are o formă agresivă sau nu. Tot radiografia poate evidenția un defect de osificare a acromionului (os acromiale) care în funcție de localizare poate fi el însuși sursa primară de impingement. Examenul imagistic va fi completat de ecografie sau IRM pentru studiul articulației ca întreg (coafă, labrum articular etc).

Tratamentul, indiferent de stadiu, este la început conservator cu repaus sportiv la tineri pentru 1-3 săptămâni, asociat cu un tratament antiinflamator local și general, și completat de fiziokinetoterapie. Acest tratament conservator poate fi condus până la 6 luni după care se poate trece la intervenția chirurgicală artroscopică sau pe cale clasică. În funcție de stadiul leziunii se poate practica artroscopic debridare cu bursectomie și decompresie subacromială cu rezecția ligamentului coraco-acromial sau se pot face și intervenții mai elaborate de reparare a coafei rotatorilor când leziunea a atins stadiul 3.

Artroza acromioclaviculară

Poate avea drept cauză o disjuncție acromio-claviculară veche sau poate evolua și în absența traumei.
Simptomele caracteristice sunt durerea nocturnă și diurnă, jenă la ridicarea brațului deasupra capului.
Clinic se observa crepitus și durere la compresie axială sau la încrucișarea brațelor.
Radiologic apar semne de artroză precum prezența osteofiților, îngustarea spațiului articular, modificări atrofice sau hipertrofice.
Artroscopic poate fi vizualizată direct această articulație, dar, mai frecvent, este inspectată și “atacată” din spațiul subacromial.
Tratamentul poate fi la început conservator, medicamentos, dar pe măsură ce durerile devin importante, se impune un gest chirurgical artroscopic sau deschis. Se poate practica artroscopic decompresie subacromială cu rezecția osteofiților sau chiar rezecția porțiunii claviculare externe (procedura Mumford).

Conduită postoperatorie

Recuperarea umărului diferă ca perioadă de timp de la caz la caz, în funcţie de diagnostic, vârsta, gradul de receptivitate al pacientului, etc.

Protejarea umărului afectat şi evitarea solicitării la capacitatea lui maximă sunt necesare o perioadă limitată de timp. Ridicarea braţului deasupra nivelului umărului trebuie evitată până la vindecare, în schimb braţul şi mâna pot fi folosite la activităţi ce nu presupun ridicare, împingere sau cărarea unor greutăţi. În anumite situaţii aceste restricţii pot deveni permanente.